La mobilité des patients [FR]

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La gestion des systèmes de santé relève avant tout des Etats membres, mais les citoyens européens peuvent recevoir des soins de santé dans d’autres Etats membres, comme l’ont confirmé plusieurs arrêts de la Cour européenne de Justice. Ainsi, une meilleure coordination des politiques nationales de santé et une coopération renforcée au niveau européen pourraient profiter aux patients et aux systèmes de santé dans son ensemble. 

Les systèmes de santé sont principalement du ressort des Etats membres, mais dans plusieurs cas, confirmés par des arrêts de la Cour de Justice des Communautés européennes (CJCE) depuis 1998 (par exemple Kohll et Decker, Smits et PeerboomsVanbraekelMüller-Fauré/van RietInizan et Watts), les citoyens européens pourraient chercher à bénéficier de soins de santé dans d’autres Etats membres, le coût des prestations étant couvert par leurs propres systèmes de santé.

Les décisions de la CJCE ont permis les avancées suivantes : 

  • Tous les soins non hospitaliers auxquels un citoyen peut prétendre dans son État membre peuvent également lui être prodigués, sans autorisation préalable, dans n’importe quel autre État membre. Ils lui seront remboursés jusqu’à concurrence du montant remboursé au titre du système dont il relève.
  • Tous les soins hospitaliers auxquels un citoyen peut prétendre dans son État membre peuvent également lui être prodigués dans n’importe quel autre État membre, à condition qu’il ait obtenu l’autorisation préalable du système dont il relève. Cette autorisation doit lui être accordée dès lors que le système en question ne peut garantir, dans un délai médicalement acceptable, les soins dont il a besoin, compte tenu de son état. L’intéressé sera au moins remboursé jusqu’à concurrence du montant prévu par le système dont il dépend.
  • Les citoyens qui cherchent à bénéficier d’un traitement à l’étranger peuvent compter sur leurs autorités sanitaires pour leur fournir les informations nécessaires pour l’obtention d’une autorisation dans un autre Etat membre, les niveaux de remboursement applicables et les démarches pour faire appel d’une décision, s’ils le souhaitent.

En juin 2002, le Conseil a décidé qu’il était nécessaire de renforcer la coopération sur la mobilité des patients afin de promouvoir un accès à des soins de haute qualité tout en maintenant la viabilité financière des systèmes de santé. Suite à l’invitation du Conseil, la Commission a organisé en 2003 un processus de réflexion à haut niveau sur la mobilité des patients et l’évolution des soins de santé dans l’UE.   En décembre 2003, ce groupe de réflexion a émis une série de recommandations, largement prises en compte par la Commission dans sa communication d’avril 2004 sur la mobilité des patients.

Afin d’apporter plus de clarté et de sécurité juridique sur l’accès aux soins transfrontalier, la Commission a décidé de mettre en place un cadre européen sur les services de santé. Une consultation sur le sujet a été organisée en automne 2006 [voir le rapport résumé des réponses].

Après plusieurs reports et de longues consultations, la Commission a finalement publié sa proposition pour une directive sur l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers le 2 juillet 2008.

Dans l’ensemble, la directive est destinée à faire la lumière sur le droit des patients qui souhaitent bénéficier de soins de santé dans un autre pays de l’UE tout en étant remboursé par leur système national.

Les trois objectifs de la proposition sont : 

  • aider les patients à faire valoir leurs droits d’accès à des soins transfrontaliers ; 
  • donner des garanties sur la sécurité et la qualité des soins transfrontaliers ;
  • aider les systèmes nationaux de santé à coopérer afin de parvenir à des économies d’échelle.

Une fois la proposition adoptée, elle donnerait aux citoyens européens le droit de bénéficier de soins non hospitaliers, tels que les soins dentaires, les visites chez l’opticien ou les consultations médicales, dans un autre Etat membre sans autorisation préalable. Le patient devrait tout d’abord avancer les soins, puis chercher à se faire rembourser auprès de son système national légal. Le remboursement se fera à hauteur des coûts des soins qui auraient été payés par le système de sécurité sociale du pays du patient.

Dans le cas des soins hospitaliers (selon la Commission, on parle de soins hospitaliers à partir d’une nuit d’hospitalisation), les Etats membres peuvent mettre en place un système d’autorisation préalable pour le remboursement dans deux cas. D’une part, si les soins auraient pu être dispensés et remboursés dans le pays du patient, d’autre part, si le nombre des patients est si élevé qu’il fait courir un risque aux finances des systèmes nationaux de sécurité sociale ou à l’organisation de la capacité d’accueil des hôpitaux.

Dans les premières versions de la proposition, les patients ne devaient pas demander d’autorisation préalable auprès de leurs systèmes nationaux, que ce soit pour les soins hospitaliers ou pour les soins non hospitaliers. Cependant, la Commission pressentait qu’une telle proposition ne serait pas suffisamment soutenue par Parlement européen ou par le Conseil pour être finalement adoptée.

Le projet de directive appelle les Etats membres à créer des points de contacts nationaux pour les soins de santé transfrontaliers et à informer les citoyens sur leur droit de prétendre à des soins à l’étranger. Le projet indique aussi que les ressortissants étrangers disposent des mêmes droits que les ressortissants nationaux en matière d’accès aux soins. Il interdit ainsi toute discrimination fondée sur la nationalité ou sur d’autres motifs.

En ce qui concerne le renforcement de la coopération entre les 27 systèmes de santé nationaux de l’UE, le projet propose la reconnaissance des prescriptions établies dans un autre pays et la mise en place de réseaux de référence européens pour les prestataires de soins de santé afin de permettre l’accès à des soins spécialisés pour tous et pour développer les économies d’échelle. Les Etats membres devraient également renforcer la coopération en matière de santé en ligne (eSanté) en adoptant des mesures destinées à favoriser l’interopérabilité des systèmes TIC de santé et partager leurs efforts concernant la gestion des nouvelles technologies de santé, notamment par l’évaluation de technologies de santé.

Un représentant d’un Etat membre a constaté que le projet avait été considérablement amélioré depuis les premières versions, puisque le droit des Etats membres à établir un système d’autorisation préalable est désormais clairement stipulé. Cependant, il a signalé l’importance de laisser aux Etats membres le soin de définir les soins hospitaliers et non hospitaliers.

Il a également affirmé que la proposition dans son état actuel augmenterait significativement la charge administrative des Etats membres. Selon lui, il est justifié de demander quelle sera la charge administrative par rapport au nombre de personnes qui traversent effectivement les frontières pour bénéficier de soins et de calculer quel sera le montant payé par les contribuables pour maintenir un système administratif qui ne sert que ces rares personnes.

Irene Wittmann-Stahl, conseillère à la santé pour la représentation permanente de l’Allemagne  auprès de l’UE, affirme qu’il reste de nombreuses questions à élucider avant que le Conseil ne soit capable de former une opinion sur le projet de directive. Notamment :

  • La certitude juridique.
  • La décision de la CJCE sera-t-elle acceptée comme point de départ pour la directive ou faudra-t-il faire marche arrière et renforcer le texte ?
  • Qui sera protégé ? les patients individuels ou les systèmes de santé, qui ont l’obligation et la nécessité de garantir une égalité d’accès aux traitements ?
  • Quelle sera l’approche adoptée pour ce qui est de la capacité nationale de gestion des droits des patients, qui varie d’un Etat membre à un autre ?
  • A quel stade les droits des Etats membres ne sont-ils plus respectés (cf. article 152 du traité garantissant la compétence des Etats membres pour l’organisation et l’administration des soins de santé) ?
  • Malgré l’article 152, les Etats membres acceptent-il que les quatre libertés fondamentales du marché intérieur s’appliquent également aux soins de santé ?
  • Comment appliquer le principe de subsidiarité concernant la mobilité des patients ?
  • Les Etats membres conviennent-ils que la directive crée plus de droits au niveau européen ?

Pascal Garel, secrétaire général de la Fédération européenne des hôpitaux et des soins de santé (HOPE) est satisfait que la proposition soit enfin à l’ordre du jour. Il a soulevé un certain nombre de problèmes potentiels dans la proposition, à savoir la définition des soins hospitaliers et non hospitaliers, qui varie d’un pays à l’autre et pourrait entraîner des problèmes concernant la nécessité d’une autorisation préalable.

M. Garel a indiqué que le concept de continuité des soins doit également être mieux articulé et que les Etats membres devraient être prudents quand ils communiquent avec les citoyens à cet égard. Il a souligné que la précision des informations est essentielle. Il a également fait remarquer que l’objectif de la proposition, qui est de donner aux citoyens européens la possibilité de faire des choix informés, est quelque peu problématique. En effet, un manque d’informations comparables au niveau européen sur la qualité et la sécurité des données empêche de prendre des décisions informées.

Par ailleurs, il a indiqué que l’égalité d’accès à des soins à l’étranger sera compromise. En effet, les patients devront s’acquitter du paiement des soins eux-mêmes avant de prétendre à un remboursement.

A cet égard, la Commission indique que rien dans le projet de directive n’empêche les Etats membres de mettre en place des régimes de paiement des soins à l’avance s’ils le souhaitent.

Enfin, Pascal Garel estime que la nouvelle directive introduira de nombreuses charges administratives supplémentaires. Il considère également qu’elle ne mettra pas fin aux conflits judiciaires sur la question. Au contraire, la proposition pourrait conduire à une augmentation du nombre de types d’affaires différents, à moins que les Etats membres ne mettent en place des règles très claires sur l’autorisation préalable et les conditions de remboursement.

Marc Schreiner de la Fédération allemande des hôpitaux, craint que cela ne fonctionne pas et que la directive, qu'il approuve en principe, n'apporte aucun avantage ni aux patients, ni aux prestataires de services. Il conteste l’ensemble de la proposition de la Commission et la façon dont le texte propose de rembourser des soins de santé identiques ou comparables reçus à l’étranger en fonction des échelles nationales pour des soins équivalents.

En référence aux résultats d’un projet financé au niveau européen (HealthBasket), qui conclut qu’il est impossible de comparer les services de santé dans l’UE des 27 (étant donné les différences considérables en termes de soins administrés et de coûts des soins), M. Schreiner affirme que jusqu’à ce que nous sachions quels montants de l’argent des contribuables est versé à des soins dentaires spécifiques ou à une opération de la hanche, par exemple, il est impossible d’établir un système de remboursement comme le stipule la proposition de la Commission.

D’après M. Schreiner, la directive est donc inutile, son problème principal étant que le système de remboursement ne peut pas fonctionner puisque les systèmes de santé nationaux ne sont pas comparables. Il a ajouté que certains ont proposé de créer des ensembles de traitement auxquels tous les citoyens auraient droit en Europe et de s’entendre sur leur prix. Mais cela dépasserait clairement les compétences de l'Union européenne.

Il a conclu que les hôpitaux allemands espèrent recevoir plus de patients originaires d’autres pays mais qu’afin d’y parvenir, il faut un système de remboursement clair.

Concernant les groupes politiques du Parlement européen, les libéraux démocrates (ALDE) considèrent la proposition comme une première étape importante vers un espace de libre circulation des patients européens.

« Bien qu'elle ne crée pas de nouveaux droits, cette directive aidera les patients à exercer leurs droits et assurera l'égalité pour l'accès aux soins de santé transfrontaliers. Pour les démocrates et libéraux européens, cette directive si longtemps attendue est une étape vers la libre circulation des patients, une étape que nous espérons franchir avant la fin de la législature », a déclaré le leader du groupe ALDE, Graham Watson.

Parallèlement, le groupe des Verts/Alliance libre européenne a une opinion plutôt différente concernant la proposition. Cette proposition n’est pas aussi positive qu’elle pourrait sembler à première vue, a affirmé l’eurodéputée Verte britannique Jean Lambert. Selon elle, il est indispensable d’agir concernant le droit légal au remboursement d’un traitement reçu à l’étranger. Néanmoins, si se rendre dans un autre Etat membre peut être une option pour certains individus, l’amélioration de la mobilité n’est pas une panacée qui garantira l’égalité des traitements pour l’ensemble des patients. La proposition doit être envisagée dans le contexte plus vaste de la privatisation des soins de santé publics. Elle affirme que des formulations positives comme « mobilité » et « choix » ne doivent pas servir à dissimuler une libéralisation potentielle des services des soins de santé. Elle estime qu’il y a un véritable risque d’assister à une prise de contrôle du marché et de nuire aux systèmes nationaux.

L’eurodéputée Avril Doyle (PPE-DE, IE) a affirmé que la directive était une charte pour que les plus riches optent pour les soins de santé à l’étranger, puisque les gens doivent d’abord avancer les frais pour les soins, ce qui, précise-t-elle, n’est pas une option pour les pauvres. Par conséquent, a-t-elle déclaré, le texte augmenterait en fait les inégalités. 

Le groupe de la Gauche Unitaire Européenne/Gauche Verte Nordique a affirmé que toutes les questions abordées par la proposition de directive « doivent être résolues dans le cadre existant de la coordination des régimes de sécurité sociale (règlement 883/2004/CE). Il n'y a aucune nécessité de disposer d'une nouvelle directive basée sur une approche du marché intérieur des soins de santé. Nous nous opposons strictement à réintroduire 'Bolkestein' par l'entrée de service ».

L’Alliance européenne de la santé publique (EPHA) a fait savoir qu’elle salue toute initiative de la Commission qui viserait à renforcer les droits des patients et à clarifier davantage l’accès aux services de santé en Europe. L’Alliance appelle la Commission à s’assurer que toute proposition est conforme aux valeurs et aux principes communs dans les systèmes de santés convenus par les Etats membres en 2006 et a insisté sur la nécessité de respecter les principes d’universalité des services de santé, d’accès à des soins de bonne qualité, d’égalité et de solidarité. L’EPHA applaudit également une proposition qui aiderait les Etats membres à prendre des mesures contre les inégalités existantes au sein des systèmes de santé.
L’organisation européenne des consommateurs (BEUC) a particulièrement approuvé la mise en place de points de contact nationaux qui informeront les patients sur les aspects essentiels des soins de santé transfrontaliers, notamment les procédures, les remboursements et les moyens d’indemnisation en cas de dommages. L’organisation demande cependant que le système d’autorisation préalable pour les soins hospitaliers soit encore discuté car il ne doit pas semer la confusion et accroître les inégalités entre les Etats membres.

L’Association européenne des employeurs hospitaliers (HOSPEEM) affirme que la proposition de directive va au-delà des décisions de la CJCE, en compliquant les procédures permettant aux Etats membres de demander une autorisation préalable pour les traitement hospitaliers à l’étranger. Selon l’association, cela pourrait avoir de graves conséquences pour l’organisation, le financement et l’administration de soins de santé dans l’UE des 27. Par conséquent, HOSPEEM estime que les patients devraient avoir à passer par la procédure d’autorisation préalable dans leur pays d’origine avant de recevoir des soins hospitaliers à l’étranger et de demander à être remboursé pour ces soins.

Le European Patients' Forum, un groupe de pression représentant les intérêts des patients dans l’UE, appelle la Commission et les Etats membres à s’assurer que les mécanismes administratifs efficaces permettant des remboursements rapides sont établis, en particulier pour les patients ayant des ressources économiques limitées. Le forum salue également la mise en place de points de contact nationaux et recommande qu’ils soient établis en toute transparence et que des informations de qualité soient correctement diffusées dans les pays et les régions. Il affirme également que les associations de patients, si elles ont les ressources nécessaires, pourraient jouer un rôle utile en complétant les informations formelles provenant des autorités sanitaires.

Eucomed, le groupe de pression européen représentant les intérêts de la technologie médicale, demande de renforcer la coopération concernant la santé en ligne et l’évaluation des technologies médicales (HTA) entre les 27 membres de l’UE. Il a affirmé que la technologie médicale contribue à accroître la rentabilité des soins médicaux. Selon le directeur exécutif d’Eucomed, John Wilkinson, mise en oeuvre en collaboration, la santé en ligne est un exemple particulièrement parlant de la façon dont la technologie médicale contribue à améliorer l’efficacité générale et la rentabilité des systèmes de soins de santé en Europe aujourd’hui.

L’avis d’Eucomed a été partagé par Health First Europe, une alliance rassemblant des patients, des universitaires, des experts des soins de santé et le secteur de la technologie médicale. L’alliance a appelé l’UE à faciliter le développement et l’intégration de la santé en ligne dans la prestation de services de santé quotidiens. Elle a également espéré que les prochaines recommandations relatives à l’interopérabilité de la santé en ligne éclairciront les incertitudes juridiques et aboutiront à des normes harmonisées qui permettront d’accélérer le développement de la santé en ligne.

  • Oct. 2006 : la Commission adopte une communication pour une consultation concernant une action communautaire dans le domaine des services de santé afin d’assurer des prestations transfrontalières de soins sûres, efficaces et de qualité [voir le résumé du rapport des réponses fournies dans le contexte de cette consultation].
  • 4-10 oct. 2006 : le 9e Forum européen Gastein pour la santé a été consacré au problème Santé sans frontières.
  • 2 juillet 2008 : la Commission a présenté une proposition de directive relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers.
  • Sept. 2008 : Analyse approfondie du projet de directive par le Conseil.
  • La proposition a peu de chance de passer le cap de la procédure de co-décision sous la Commission Barroso. La première lecture au Parlement pourrait encore avoir lieu au printemps prochain. Mais les autres lectures au Parlement devront repartir de zéro après les élections législatives européennes de juin 2009, qui impliquent la nomination de nouveaux rapporteurs.
  • Une fois adoptée, les Etats membres auront un an pour transposer la directive.

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